La terapia hormonal sustitutiva (THS) o terapia de reemplazo hormonal, es un tratamiento farmacológico que se utiliza para aliviar los síntomas de la menopausia.


En el pasado se recetaba de manera rutinaria para evitar los sofocos, prevenir la osteoporosis y algunas enfermedades cardíacas. Luego, ensayos clínicos a gran escala demostraron que implicaba ciertos riesgos para la salud, por lo que el número de mujeres tratadas descendió drásticamente.

Si tu ginecólogo te plantea la THS como solución a tus problemas, posiblemente te surjan varias dudas: ¿es segura? ¿Cómo y cuándo se utiliza? ¿Existen alternativas? En este artículo trataremos de responder a estas preguntas, explicando claramente los pros y contras del tratamiento.

Menopausia y terapia hormonal sustitutiva

El objetivo de la THS es compensar la pérdida fisiológica de estrógenos durante la menopausia.

Al igual que la primera menstruación (menarquía) marca el inicio de la edad reproductiva, la menopausia indica su fin y el inicio de una nueva etapa vital. Consideramos que ha llegado la menopausia cuando pasan 12 meses consecutivos sin tener la regla. Normalmente esto ocurre entre los 45 y 55 años.

Antes de que la menstruación desaparezca por completo, es posible que notes que tus reglas se vuelven menos frecuentes e irregulares. Este periodo de transición se llama perimenopausia.

Si la menopausia llega antes de los 40 años, se considera una menopausia precoz o fallo ovárico precoz.

¿Qué ocurre cuando comienza la menopausia?

Cuando llega la menopausia, tus ovarios se jubilan, por así decirlo. Dejan de ovular y, con ello, de producir las principales hormonas femeninas: el estrógeno y la progesterona.

Es un proceso que se desarrolla en dos etapas:

  • Perimenopausia o climaterio: los ciclos se vuelven irregulares y poco a poco disminuyen. A nivel hormonal, desciende la producción ovárica y el organismo responde elevando ciertas hormonas como la FSH (hormona folículo-estimulante), que permanece más alta que la LH (hormona luteinizante).
  • Menopausia: en esta etapa, la producción de estrógeno y progesterona por parte de los ovarios es casi nula. Los niveles de FSH, que ya venían subiendo en la perimenopausia, se disparan y se estabilizan pasado el primer año. La subida significativa de la hormona luteinizante (LH) coincide con el cese definitivo de la función ovárica.

Síntomas de la menopausia

Los síntomas de la menopausia varían de una mujer a otra, tanto en frecuencia como en intensidad. Pueden ser casi imperceptibles o ser muy molestos y afectar seriamente a la calidad de vida.

Además de menstruaciones irregulares es normal sentir:

  • Sofocos
  • Sequedad vaginal
  • Problemas para conciliar el sueño
  • Cambios en el estado de ánimo
  • Sudores nocturnos

La THS puede aliviar estos síntomas mejorando el bienestar de las mujeres que experimentan estos cambios físicos.

Beneficios demostrados de la terapia hormonal sustitutiva:

La terapia hormonal sustitutiva (THS) ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de diversos síntomas y afecciones de salud relacionados con la menopausia. A continuación, se detallan sus principales beneficios, respaldados por la investigación científica:

  • Alivia los sofocos, insomnio y sudoración nocturna: la THS sigue siendo el tratamiento más efectivo para los síntomas vasomotores como sofocos y sudoraciones nocturnas. Varios estudios demuestran que tanto dosis bajas orales como transdérmicas reducen significativamente la frecuencia e intensidad de estos episodios.
  • Protección frente a enfermedades cardíacas: antes de la menopausia las mujeres tenemos menos riesgo de sufrir enfermedades coronarias que los hombres, pero a medida que envejecemos y disminuyen los niveles de estrógeno, este riesgo se iguala. La THS protege el sistema circulatorio. Algunos estudios sugieren que ayuda a mantener la función endotelial y mejora el perfil lipídico. Sin embargo, este efecto protector es más probable si el tratamiento se inicia en la ventana de tiempo cercana a la menopausia (menos de 10 años desde la última regla), mientras que su inicio tardío puede ser perjudicial e incluso aumentar el riesgo.
  • Previene la pérdida de masa ósea: Los estrógenos por vía oral son una de las terapias más efectivas para prevenir la pérdida de masa ósea que se inicia en la menopausia y puede alcanzar un 20%-30% en tan solo diez años. Es especialmente útil para reducir el riesgo de fracturas en mujeres con menopausia precoz. Por ejemplo, un ensayo clínico controlado en el que participaron 875 mujeres demostró que, tras tres años de seguimiento, aquellas que recibieron una terapia de estrógenos presentaron ganancias significativas en la densidad mineral ósea (DMO): entre el 3,5% y el 5% a nivel lumbar, y del 1,7% a nivel femoral, mientras que el grupo que tomó placebo sufrió pérdidas del 1,8% y 1,7% respectivamente. Sin embargo, al finalizar el tratamiento la vuelta a los niveles de densidad ósea es muy rápido (3-6 meses al acabar la THS).
  • Reduce la sequedad y la dispareunia: la falta de estrógenos en la menopausia provoca cambios en el tejido vaginal, como sequedad, adelgazamiento de las paredes y pérdida de elasticidad. Esto puede llevar a la dispareunia (dolor durante las relaciones sexuales). La THS, especialmente la terapia con estrógeno vaginal, ha demostrado ser muy efectiva para aliviar estos síntomas.
  • Combate los síntomas depresivos: algunos estudios han demostrado que la THS puede ser eficaz para contrarrestar los síntomas depresivos relacionados con la transición a la menopausia. Un estudio realizado en EE.UU., publicado en JAMA Psychiatry, evaluó la terapia combinada de estrógenos y progestinas y encontró que las mujeres que recibieron el tratamiento experimentaron una reducción significativa en los síntomas de depresión en comparación con el grupo de placebo. Esto sugiere que los estrógenos pueden tener un efecto directo sobre el estado de ánimo en mujeres vulnerables a la depresión durante la menopausia

Es importante recordar que los efectos completos del tratamiento pueden tardar hasta 3 meses en manifestarse. Durante este tiempo, es posible que tu médico especialista decida ajustar la dosis y el tipo de terapia hormonal para encontrar el equilibrio perfecto que te proporcione el mayor beneficio con el menor riesgo.

Posibles efectos secundarios a los 2-3 meses de tratamiento:

La terapia hormonal sustitutiva puede causar una serie de efectos secundarios en las primeras etapas del tratamiento, ya que el cuerpo se adapta a los nuevos niveles hormonales. Los más comunes son:

  • Dolor de cabeza
  • Sensibilidad en los senos
  • Náuseas y dolor de estómago
  • Sangrado vaginal (también llamado sangrado por irrupción)

Estos síntomas suelen ser leves y temporales. La mayoría de las mujeres notan que desaparecen o disminuyen significativamente después de los primeros 2 a 3 meses de uso continuado. Si los síntomas persisten más allá de este período o si experimentas sangrado vaginal abundante o inesperado, es importante que contactes a tu médico para que pueda ajustar la dosis o el tipo de hormonas.

Riesgos para la salud a largo plazo

Desde hace décadas existe un intenso debate sobre si los beneficios de la THS superan a los riesgos. Todo comenzó en 1991 con la creación del famoso programa Women’s Health Initiative (WHI) del Instituto Nacional de Salud de EEUU. En él participaron más de 27.000 mujeres con edades comprendidas entre los 60 y los 79 años. Los resultados se publicaron a comienzos de la década del 2.000 e hicieron saltar todas las alarmas al relacionar la THS con un riesgo mayor de sufrir accidentes cerebrovasculares, trombosis venosa profunda y algunos tipos de cáncer.

El programa WHI se dividió en dos estudios principales:

  • Uno de ellos se centró en mujeres con útero, a las que se les administró una terapia sistémica con estrógenos y progestina (Prempro) o un placebo, con una duración media de 5.6 años.
  • En el otro estudio, participaron mujeres sin útero, que recibieron una terapia hormonal que contenía solo estrógeno (Premarin) o un placebo, durante una media de 7.2 años.

En ambos casos, los hallazgos demostraron que la THS tenía tanto beneficios como riesgos para la salud.

Entre los beneficios se confirmó el alivio de los sofocos, sudores nocturnos, sequedad vaginal. También se registró un riesgo menor de cáncer de mama si se toman solo estrógenos.

Sin embargo, los riesgos de la THS sistémica también fueron evidentes. Se observaron mayores tasas de sangrado vaginal, incontinencia urinaria, accidentes cerebrovasculares e infartos de miocardio. Además, se observó un riesgo mayor de cáncer de endometrio en mujeres que recibieron tratamiento solo de estrógenos y todavía conservaban el útero intacto. Curiosamente, el riesgo de cáncer de mama se presentó en pacientes que siguieron una terapia combinada de estrógeno y progestina y que la comenzaron diez años después de la menopausia.

Los hallazgos del WHI fueron respaldados poco después por otro estudio más amplio del Reino Unido llamado “The Million Women Study” que incluyó a más de un millón de mujeres. Como resultado de estos estudios el número de mujeres que tomaban tratamiento hormonal cayó en picado en todo el mundo.

Resumiendo los riesgos de la THS sistémica:

  • Coágulos de sangre: la THS sistémica, especialmente la administrada por vía oral, aumenta el riesgo de desarrollar tromboembolismo venoso (TEV), que incluye coágulos en las venas profundas (trombosis venosa profunda) y en los pulmones (embolia pulmonar). Este riesgo es mayor en mujeres obesas, fumadoras o con historial de coágulos. Un estudio publicado en el British Medical Journal comparó la seguridad de diferentes tipos de THS y encontró que las preparaciones orales de estrógeno tienen un mayor riesgo de TEV en comparación con las transdérmicas, que se consideran más seguras en este aspecto.
  • Cáncer de mama: la mayoría de los estudios coinciden en que tomar estrógeno + progestina durante más de 5 años puede aumentar el riesgo de desarrollar cáncer de mama. Esto se debe a que el 70% de los tumores mamarios son hormono-dependientes y las hormonas femeninas de estrógeno y progesterona promueven su crecimiento. Un estudio de 2021 descubrió que las mujeres que habían superado un cáncer de mama y recibían THS con estrógenos y progestina tenían un 46% más de riesgo de recurrencia en comparación con las que no la usaban. Por ello, actualmente se desaconseja de forma rotunda que las mujeres con un historial médico de cáncer de mama se sometan a tratamientos hormonales.
  • Cáncer de endometrio: la THS solo con estrógeno puede hacer que el revestimiento del útero se engrose demasiado (hiperplasia endometrial). Esto puede aumentar el riesgo de desarrollar un cáncer uterino. Para evitar esto, es fundamental tomar progestina junto con estrógenos, una combinación que reduce significativamente este riesgo y es la opción más segura para las mujeres con útero. Por otro lado, si no tienes útero, no puedes desarrollar cáncer de endometrio, por lo que usar solamente estrógenos es una opción segura. Nuevos estudios publicados en la revista Journal of the American Medical Association recomiendan a las mujeres menopáusicas con útero tomar la dosis más baja viable durante el menor tiempo posible.
  • Enfermedades cardíacas: la THS es más segura si se toma antes de los 60 años o dentro de los diez años siguientes al inicio de la menopausia. Comenzar a tomar estrógeno en edades avanzadas puede aumentar el riesgo de cardiopatía isquémica y otras enfermedades cardiovasculares. La American Heart Association emitió un informe en febrero de 2004 advirtiendo de que este tratamiento no debería usarse con fines preventivos como un agente cardioprotector.
  • Accidente cerebrovascular: la THS está relacionada con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular, aunque también influye mucho la edad a la que se inicia el tratamiento. Un estudio en mujeres menores de 60 años estimó tan solo 2 ictus adicionales por cada 10.000 pacientes tratadas al año.
  • Cálculos biliares: la THS, en especial cuando se administra por vía oral, aumenta la formación de cálculos biliares y el riesgo de necesitar una colecistectomía. El WHI registró un incremento del 59 % – 67 % del riesgo de enfermedad de vesícula o cirugía biliar con estrógeno solo o combinado.

¿Es segura la terapia hormonal sustitutiva? Lo que dicen las investigaciones actuales

Desde que los resultados del estudio Women’s Health Initiative (WHI) salieron a la luz a principios de los 2000, el uso de las terapias con estrógeno descendió drásticamente en todo el mundo. Su mala prensa y la cautela de muchos médicos provocaron un cambio de rumbo en las formas de abordar la menopausia. Sin embargo, la evidencia científica posterior ha demostrado que los beneficios de la THS pueden superar a los riesgos, especialmente para las mujeres que inician el tratamiento a una edad más temprana.

¿Por qué ha cambiado la perspectiva?

El cambio en la perspectiva médica se debe a que las investigaciones actuales sostienen que los hallazgos del WHI y otros estudios de hace dos décadas no tienen la misma validez en el contexto de la medicina moderna

En primer lugar, la edad media de las participantes en el WHI era de 63 años, un grupo de edad donde el riesgo cardiovascular ya es más alto. Esto contrasta con la práctica actual, que dirige el tratamiento a mujeres de menor edad, generalmente al inicio de la menopausia.

Además, en aquellos años no se utilizaba la progesterona natural micronizada, sino una combinación de estrógenos equinos conjugados (Premarina) y una progestina sintética (acetato de medroxiprogesterona). Por lo tanto, los efectos adversos revelados no se generalizan necesariamente a las formas de suplementación con estrógeno y progestina que se usan en la actualidad.

El consenso de los expertos

A finales del 2017 la North American Menopause Society publicó el informe “The 2017 hormone therapy position statement of the North American Menopause Society” según el cual la THS sigue siendo el tratamiento más eficaz para aliviar los síntomas de la menopausia, siempre que se inicie antes de los 60 años en pacientes sin un historial de cáncer o enfermedades cardiovasculares. También recalcan que el tratamiento debe ser individualizado para identificar el tipo, la dosis, la formulación y la vía de administración más adecuadas en cada caso.

En cuanto a la duración, la recomendación general es no sobrepasar los cinco años, aunque cada caso debe ser estudiado de forma individual. Por ejemplo, en mujeres con menopausia precoz o que han perdido el útero antes de los 45 años, la THS podría prolongarse más en el tiempo para reducir el riesgo de enfermedades relacionadas con niveles bajos de estrógenos como la osteoporosis, enfermedades cardíacas y algunas demencias. En cualquier caso, se recomienda tomar la dosis más baja para controlar la sintomatología y mantener el tratamiento únicamente el tiempo necesario.

Los controles ginecológicos (ecografía vaginal, ecografía mamaria, citología, analítica sanguínea y de orina) son fundamentales para descartar problemas y comprobar si las dosis administradas son eficaces o deben modificarse.

También en nuestro país organismos de referencia como la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia dan el visto bueno al tratamiento y afirman que: “La terapia hormonal sustitutiva es un tratamiento eficaz que puede ofrecerse a la mayoría de las mujeres con síntomas de la menopausia, tras una evaluación adecuada y el uso de un proceso compartido en la toma de decisiones”.

Factores de riesgo ¿en qué casos debe evitarse la terapia hormonal sustitutiva?

La terapia hormonal sustitutiva no es un tratamiento adecuado para todas las mujeres. Antes de prescribirla, el especialista debe valorar de forma individual cada caso y tener en cuenta varios factores que pueden influir en su seguridad:

  • Tipo de terapia hormonal utilizada: el riesgo varía si se usa estrógeno solo o en combinación con un progestágeno. La terapia con solo estrógenos puede aumentar el riesgo de cáncer de endometrio en mujeres con útero intacto, mientras que la terapia combinada se ha asociado con un mayor riesgo de cáncer de mama
  • Vía de administración: cuando los estrógenos se aplican de forma local (por ejemplo, en cremas o anillos vaginales), el riesgo de trombosis o de hiperplasia endometrial es mínimo en comparación con la vía oral.
  • Dosis empleada: a mayor cantidad de hormonas, mayor probabilidad de efectos secundarios. Por eso se recomienda siempre la dosis mínima eficaz.
  • Duración del tratamiento: el riesgo de ciertas afecciones, como el cáncer de mama y los problemas cardiovasculares, aumenta con el uso prolongado. Por eso, la recomendación es tomar el tratamiento por el tiempo estrictamente necesario.
  • Edad y patologías previas: la edad en la que se comienza el tratamiento es un factor crucial. Iniciar la THS a una edad avanzada, o más de 10 años después de la menopausia, puede aumentar el riesgo de enfermedades cardíacas y accidentes cerebrovasculares. Además, el historial médico previo es determinante para saber si puedes tomarla.

¿En qué casos está desaconsejada?

La THS está contraindicada y no debe usarse en los siguientes casos:

  • Mujeres que han sufrido cáncer de mama, de útero o de ovarios.
  • Mujeres con antecedentes de trombosis o embolias.
  • Mujeres con problemas coronarios o que han tenido un accidente cerebrovascular.
  • Mujeres con presión arterial alta que no responde a tratamientos antihipertensivos.
  • Mujeres con enfermedad hepática.
  • Mujeres que han sufrido pérdidas de sangre por vía vaginal sin una causa conocida.
  • Mujeres que sospechan o saben que están embarazadas.

Para saber si eres una buena candidata para recibir THS, consulta con tu médico y coméntale tus síntomas y dudas sobre los posibles riesgos.

Tipos de THS y vías de administración

Existen dos modalidades principales de terapia hormonal sustitutiva (THS):

  • THS solo con estrógeno: indicada para mujeres que han sido sometidas a una histerectomía (extirpación del útero). En este caso, no es necesario añadir progestágeno porque ya no existe riesgo de cáncer de endometrio.
  • THS combinada (estrógeno + progestágeno): recomendada para mujeres que conservan el útero, ya que el progestágeno protege el revestimiento endometrial y reduce significativamente el riesgo de hiperplasia y cáncer de endometrio.

Además, la THS se puede administrar de diversas maneras, dependiendo de los síntomas a tratar y las preferencias individuales:

  • Pastillas (vía oral): ofrecen un efecto sistémico y son útiles para tratar sofocos, sudoración nocturna o prevención de osteoporosis.
  • Parche transdérmico: libera hormonas de forma continua a través de la piel; tiene la ventaja de evitar el primer paso por el hígado y suele asociarse con menor riesgo de trombosis que la vía oral.
  • Gel o spray: de aplicación directa sobre la piel, permiten una dosificación flexible y también evitan el metabolismo hepático inicial.
  • Cremas, óvulos o anillos vaginales (uso local): recomendados principalmente para los síntomas del aparato genitourinario como sequedad, irritación, picor o dolor en las relaciones sexuales. Al usarse en dosis bajas y de forma localizada, el riesgo sistémico es mínimo.

En general, cuando se busca aliviar solo molestias locales como la sequedad vaginal, la THS tópica es muy eficaz y segura. En cambio, para síntomas generalizados como sofocos intensos o la prevención de la pérdida ósea, se suele recurrir a la THS sistémica.

¿Existen alternativas a la terapia hormonal sustitutiva?

Si por decisión personal o por consejo de tu médico has decidido no recurrir a la THS, todavía existen alternativas que pueden ayudarte a aliviar los síntomas de la menopausia y mejorar tu calidad de vida.

Alternativas farmacológicas

Existen tratamientos no hormonales que han demostrado ser eficaces en el control de síntomas específicos:

  • Para aliviar los sofocos: Medicamentos como el fezolinetant (Veozah), que actúa directamente sobre el centro de control de la temperatura corporal en el cerebro, y la paroxetina (Brisdelle), un antidepresivo en dosis baja, han demostrado ser eficaces. Otros medicamentos como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (como el Paxil), la gabapentina o la oxibutinina también pueden ayudar a reducir la frecuencia y severidad de los sofocos.
  • Para prevenir la pérdida de masa ósea: Fármacos no hormonales conocidos como bifosfonatos, como el alendronato (Fosamax) y el risedronato (Actonel), son ampliamente utilizados para fortalecer los huesos y reducir el riesgo de fracturas. El raloxifeno (Evista), un modulador selectivo de los receptores de estrógeno, también se usa para la prevención de la osteoporosis.
  • Para los síntomas vulvo-vaginales: El ospemifeno y la prasterona son medicamentos no hormonales que tratan la sequedad, el dolor y la incomodidad vaginal, mejorando la salud del tejido y las relaciones sexuales.

Fitoestrógenos

Los fitoestrógenos son compuestos vegetales con una estructura molecular similar a los estrógenos humanos. Las isoflavonas son los fitoestrógenos más potentes y se encuentran en legumbres como la soja y el tofu. Aunque se ha estudiado su potencial para aliviar síntomas de la menopausia, la evidencia sobre su eficacia es variada y no tan contundente como la de la THS.

Suplementos, vitaminas y minerales

Algunos suplementos nutricionales pueden ser útiles para contrarrestar el deterioro físico y metabólico que experimenta el cuerpo durante la menopausia:

  • Calcio: previene la pérdida de masa ósea
  • Vitamina D: asegura la fijación del calcio en los huesos y ayuda a prevenir el deterioro cognitivo.
  • Omega-3: disminuye la resistencia a la insulina y reduce los niveles elevados de colesterol y triglicéridos.

Cambios en el estilo de vida

Una alimentación equilibrada rica en frutas, verduras, legumbres, cereales integrales, pescado azul y baja en azúcares y grasas saturadas, ayuda a mantener un peso saludable y a reducir el riesgo cardiovascular.

Además, practicar ejercicio físico con regularidad contribuye a mejorar el estado de ánimo y a mantener los huesos fuertes.

Terapias alternativas

El yoga, la meditación y el mindfulness han demostrado ser útiles para reducir el estrés, mejorar el sueño y ayudar a controlar la intensidad y la frecuencia de los sofocos.

¿Y las hormonas bioidénticas?

Las hormonas bioidénticas son hormonas producidas en laboratorio con una estructura molecular idéntica a las que produce el cuerpo humano. Se hicieron muy populares en la década de los 2000 con la promesa de tener menos efectos secundarios que las hormonas sintéticas, especialmente después de los resultados del WHI.

Sin embargo, la mayoría de estas formulaciones no han sido autorizadas por agencias del medicamento y, por lo tanto, no han sido estudiadas de forma rigurosa en ensayos clínicos controlados. Por esta razón debemos ser cautelosas y asumir que las hormonas bioidénticas tienen los mismos riesgos que la THS.

Esperamos que este artículo te haya resultado útil para comprender mejor los pros y los contras de la terapia hormonal sustitutiva. Recuerda que cada mujer es única, y lo más recomendable es consultar con tu médico o ginecólogo, quien podrá orientarte, resolver tus dudas y determinar si eres una buena candidata y qué tipo de terapia es la más adecuada para ti.